Fiche conseil - Le tiers-payant

Le tiers-payant

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant dispense l’assuré de régler les honoraires des professionnels de santé.

On distingue :

 

  • Le tiers payant partiel : l’assuré paye uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur).
  • Le tiers payant total : l’assuré n'a aucun frais à régler.

Quelles sont les situations ouvrant droit au tiers payant dans le cadre du régime obligatoire de l’assurance maladie ?

Le tiers payant s'applique obligatoirement dans les situations suivantes :

 

  • bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) ;
  • bénéficiaires de l'Aide Médicale de l’Etat (AME) ;
  • bénéficiaires de l'Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS) ;
  • victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • bénéficiaires d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein,…) ;
  • mineures de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour la contraception.

 

Les assurés bénéficient aussi du tiers payant dans les situations suivantes :

 

  • délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie sauf si l’assuré refuse l'usage de médicaments génériques ;
  • examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales ;
  • consultation du médecin traitant ;
  • patients couverts à 100% par l'Assurance maladie en raison d'une affection de longue durée (ALD) ;
  • femmes enceintes.

Quelles sont les démarches pour bénéficier du tiers payant dans le cadre du régime obligatoire de l’assurance maladie ?

Cas général

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour. A défaut, si le professionnel de santé l’accepte, votre attestation de droit à la Sécurité sociale.

 

Bénéficiaire de la CMUC

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :

- votre carte Vitale à jour

- et votre attestation CMUC.

 

Bénéficiaire de l'ACS

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :

- votre carte Vitale à jour

- et votre attestation ACS.

 

Bénéficiaire de l’AME

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :

- votre carte Vitale à jour

- et votre attestation AME.

La MGEFI et le tiers payant

Réseau Almerys

Le réseau de conventionnement Almerys représente près de 200 000 professionnels de santé, toutes spécialités confondues (Métropole et DOM/COM).

 

En consultant un professionnel conventionné Almerys, les adhérents MGEFI bénéficient :

-  de l’accès à un large panel de professionnels de santé et d’une couverture nationale y compris dans les départements et collectivités d'outre-mer

- de la pratique du tiers payant,

- de la réduction du reste à charge

Almerys

Dans le cas où le praticien de santé ne vous applique pas le tiers-payant, vous pouvez l’inviter à contacter Almerys (cf. : coordonnées sur votre carte mutualiste) qui le renseignera sur les modalités et les avantages d’un remboursement dans les 72h.

 

Les professionnels de santé agréés par MGEFI

Hospitalisation

 

En s’adressant aux établissements conventionnés avec la MGEFI, les adhérents bénéficient :

- d’un reste à charge égal à 0€ ou limité sur la chambre particulière

- d’une absence d’avance de frais en cas d’hospitalisation (court ou long séjour).

 

-> Pour géolocaliser un établissement conventionné, cliquez ici.

 

Audition

 

En consultant les audioprothésistes agréés Audistya, les adhérents bénéficient :

- de l’encadrement des tarifs pour limiter le reste à charge,

- de la dispense d’avance de frais (sur simple présentation de la carte mutualiste)

 

-> Pour géolocaliser les audioprothésistes membres du réseau Audistya, cliquez ici.

Optique

 

En consultant les opticiens membres du réseau Optistya, les adhérents bénéficient, sur simple présentation de la carte mutualiste :

- du tiers payant (à hauteur du remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle),

- de l’encadrement des tarifs pour limiter le reste à charge.

 

-> Pour géolocaliser un opticien du réseau Optistya, cliquez ici.

 

 

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