Fiche conseil - Le contrat solidaire et responsable

Le contrat solidaire et responsable

Le contrat « solidaire et responsable », instauré en août 2004 avec la loi relative à l’Assurance maladie, avait pour ambition de limiter le déficit de la Sécurité sociale.

 

Ce dispositif initial a été complété par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2014.

Objectifs

  • Encadrer les dépassements d’honoraires
  • Maîtriser les pratiques tarifaires des professionnels de santé, particulièrement en optique
  • Réduire le reste à charge des adhérents

Contrat responsable, responsabilisation des acteurs et maîtrise des dépenses de santé

Les patients

Les patients sont incités à suivre un parcours de soins coordonnés (choix d’un médecin traitant et passage par son cabinet avant toute consultation d’un spécialiste, sous peine de ne pas être totalement remboursé).

La loi instaure également les franchises et participations forfaitaires.

 

Les praticiens

Les praticiens sont invités à s'aligner sur les pratiques tarifaires maîtrisées (conventions Optam et Optam-CO), qui imposent aux signataires de ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires pour les bénéficiaires de l'ACS et de la CMU-C et de les limiter pour les autres assurés.

Ils ont également été encouragés à faire preuve de « bonnes pratiques » en matière de prescriptions médicales.

 

Les complémentaires santé

Les complémentaires santé doivent respecter un certain nombre de règles concernant les prises en charges minimales et maximales. Elles doivent prendre en charge, a minima, certaines prestations avec au moins deux actes de prévention.

 

Elles ont aussi l’interdiction de prendre en charge les franchises et les participations forfaitaires et de compenser, lorsque l’assuré est hors parcours de soins, la baisse du taux de remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements d’honoraires.  

 

En appliquant ces règles, l‘état prélève une taxe sur les cotisations des contrats des complémentaires santé de 13,27% au lieu de 20,27%. Le taux de taxation est donc plus élevé lorsque le contrat n’est pas responsable.

 

A ce jour, plus de 90% des couvertures santé proposées par des mutuelles, des assurances ou des institutions de prévoyance sont des contrats responsables.  

Contrat responsable et conditions de remboursement

Entrés en vigueur à compter du 1er avril 2015 et applicables au 1er janvier 2016 à l’ensemble des complémentaires santé (mutuelles, assurances et institutions de prévoyance), les contrats responsables « nouvelle version » doivent désormais respecter de nouvelles conditions de remboursement.

 

Optique

Limitation de la fréquence d’équipement à 1 équipement tous les 2 ans pour un adulte (sauf si évolution de la vue) et 1 par an pour un enfant de moins de 18 ans.

 

NB : La MGEFI se base sur l’année civile et non de « date à date » ; par exemple, si vous achetez une paire de lunettes en Août 2017, le renouvellement de votre équipement pourra se faire à compter du 1er janvier 2019. 

 

Soins courants

Remboursement intégral obligatoire du ticket modérateur.

 

Sauf pour les médicaments remboursés à 15 ou 30 %, l’homéopathie, les soins non reconnus par l’Assurance maladie comme l’ostéopathie ou les cures thermales.

 

contrats solidaires et responsables

 

Dépassements d’honoraires

Pour les contrats qui prévoient une participation aux dépassements d’honoraires :

  • Médecins signataires de l’OPTAM : sans plafonnement tarifaire. Ils sont cependant invités à limiter leur dépassement d’honoraires. Le remboursement des mutuelles doit être supérieur au moins de 20% supérieur à celui prévu pour les médecins non signataires
  • Médecins non signataires de l’OPTAM : plafonnement des dépassements d’honoraires, définis par l'Assurance maladie, pour les consultations et actes médicaux/chirurgicaux des médecins de secteur 2 (à honoraires  libres).

 

Les engagements du médecin dans l’OPTAM :

 

Les médecins adhérant à l’option sont encouragés à stabiliser leurs tarifs et à facturer davantage aux tarifs conventionnés secteur 1(c'est-à-dire 100% de la BRSS) avec des engagements sur :

- le respect d’un taux moyen de dépassement ;

- la réalisation d’une partie de leur activité au tarif opposable (sans dépassement).

 

En contrepartie, ils bénéficient d’avantages importants de l’Assurance maladie.